Plano de saúde não indenizará gestante por recusa na cobertura de cesariana

A 3ª turma do STJ, por unanimidade, confirmou a decisão do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, o qual deu parcial provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais pleiteado por uma cliente, que durante a carência do plano, teve sua cobertura de cesariana negada.

A gestante ingressou com ação, pleiteando indenização por danos morais e teve seu pedido confirmado no TJ/DF, que reconheceu a urgência e condenou a operadora a cobrir integralmente a cesariana. Nesse sentido, por considerar indevida a recusa da empresa em relação à negativa da cobertura, o Tribunal concluiu pela incidência de danos morais.

Inconformada com a decisão, a empresa interpôs recurso especial apresentado ao Superior Tribunal de Justiça, alegou má-fé da beneficiária, inocorrência da urgência média e descabimento da cobertura durante o período de carência e, por conta disso, não era possível a configuração de danos morais reconhecidos pelo TJ/DF.

Nesse seguimento, a operadora de plano de saúde sustentou a má-fé por parte da beneficiária pois, durante a contratação do plano de saúde, não fora divulgado seu histórico de saúde e sua condição de gestante e, portanto, segundo a empresa, a má-fé estaria caracterizada por conta da omissão da beneficiária.

O relator do processo, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, considerou que os laudos médicos deixaram dúvidas acerca da urgência do procedimento pleiteado, de modo a excepcionar a carência da cobertura. Ademais, o ministro considerou que para verificar a situação de urgência da cirurgia, seria necessário o reexame de provas, o que não é permitido por conta da Súmula 7 do STJ.

Por fim, em relação à má-fé da beneficiária, o ministro entendeu que, como no questionário de saúde não há indagação sobre suas condições de saúde, o plano não adotou os procedimentos previstos na resolução 162/07 da ANS e, portanto, mostra-se descabida a recusa da cobertura. Entretanto, compreendeu que não é possível a indenização por danos morais, visto que o dano gerado não foi o suficiente para extrapolar a esfera contratual e atingir o direito da personalidade da beneficiária.

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